Reemplazo total de rodilla con deformidad

La rodilla en flexión es una deformidad compleja de abordar y muy limitante para la cinemática articular cuyo significado clínico está dado por el acortamiento de la extremidad y por una marcha ineficiente con aumento del consumo energético debido a que el ciclo de la marcha está afectado en todas sus fases, llevando a un mayor trabajo del cuádriceps, fatigándose más rápido.

La patofisiología de esta deformidad se debe a una cascada de eventos iniciándose por procesos de inflamación repetitiva y progresiva (sinovitis) que llevan a derrames a repetición, dolor, disminución de la función articular por mantener una posición de reposo, disminuyendo la movilidad progresivamente. Posteriormente se forman los osteofitos, inicia de forma progresiva la contractura de la cápsula articular, los ligamentos cruzados, los ligamentos colaterales, los isquiotibiales, los gastronemios, terminando en una fibrosis articular, capsulitis adhesiva y por último el daño de los cóndilos femorales y del platillo tibial llevando a la artrosis.

La deformidad en flexión no es una deformidad en la alineación de la extremidad es una deformidad en el eje del movimiento comprometiendo el rango de movimiento del mismo debida a una alteración en los tejidos blandos y/o hueso y que la encontraremos asociada en la gran mayoría de los casos a deformidades en varo y valgo.

La forma de clasificar esta deformidad es la misma en cuanto a que se clasifica en tres grados (Leve, Moderado y Severo), lo que varía es el intervalo en grados de la deformidad para cada grado. Nosotros hemos adoptado el siguiente esquema de clasificación: • Grado I (Leve) Hasta 10° • Grado II (Moderada) >10° – <30° • Grado III (Severa) = o > 30° Considero que esta clasificación está acorde con la estratificación terapéutica que manejamos en los casos de rodilla en flexión más artrosis.

Se han descrito manejos no quirúrgicos con yesos seriados y quirúrgicos no protésicos como los alargamientos tendinosos pero considero que este tipo de manejo solo debe ser tenido en cuenta en los casos de deformidad en flexión de la rodilla sin artrosis concomitante. En estos casos considero que con el reemplazo articular se corrige de forma integral la patología.

Para entender de mejor forma cómo abordar el manejo quirúrgico de este problema considero que esta deformidad debemos entenderla para su corrección como un imbalance articular asimétrico con una brecha de extensión apretada y una brecha en flexión laxa. En donde la corregiremos con un buen balance de las brechas en extensión y flexión y en donde las estructuras posteriores juegan un papel clave en el manejo.

El manejo quirúrgico de la deformidad debe hacerse de forma secuencial por pasos muy definidos sin saltárnoslos para no hacer cortes óseos innecesarios ni liberaciones excesivas que al final comprometan la estabilidad, balance y función de la articulación en una palabra la cinemática articular. La técnica quirúrgica que empleamos y recomiendo, como lo dije anteriormente se debe ejecutar con pasos secuenciales así:

1. Incisión mediana, artrotomia parapatelar medial amplia estándar y liberación inicial de tejidos blandos.

2. Cortes de fémur distal y tibia estándares en el Grado I y +2 en el fémur distal en los Grados II y III desde el inicio.

3. Liberación de los tejidos blandos y de la cápsula posterior tanto del fémur como de la tibia.

4. Restablecer el receso posterior.

5. Resecar los osteofitos.

6. Realizar un balance ligamentar según la técnica del Dr. Whitside de forma muy secuencial liberando paso a paso solo que sea necesario.

7. Resecar fémur distal adicional. Ojo con sacrificar el origen de los colaterales y en general no se debe resecar más de 6 mm extras en total ya que se comienza a alterar de forma crítica la línea articular y por ende la cinemática articular.

8. Resecar el LCP. Considero que esto debe ser hecho solo hasta este momento o entre los pasos 6- 7. Para nosotros el LCP juega un papel importante ya que resecándolo desde el inicio haríamos que la brecha en flexión se hiciera más laxa creando un mayor imbalance articular lo que podría hacer más difícil el balance ligamentar en esta deformidad específicamente.

9. Uso de férulas o inmovilizador en extensión en la corrección de deformidades moderadas o severas. Es más fácil recuperar flexión que extensión.

10. La escogencia del implante se debe hacer intraoperatoriamente. Hay que aumentar en grado de constreñimiento dependiendo de la magnitud de las liberaciones. A mayor liberación mayor constricción. Hay que salir de cirugía con una articulación estable.

En conclusión, considero que cada grado de deformidad debe ser evaluado y abordado de forma diferente en término de liberación de tejidos blandos, resección de hueso, implante y técnica quirúrgica. De acuerdo a nuestra técnica quirúrgica el abordaje quirúrgico que recomiendo para cada grado de nuestra clasificaciónes el siguiente: Grado I 1. Cortes estándares de fémur y tibia 2. Liberaciones posteriores • Remover osteofitos • Restablezca el receso posterior • Liberación de la cápsula posterior 3.Realice el balance ligamentar 4. Utilice un Implante CR. Grado II 1.Cortes estándar de tibia y +2 de fémur distal. 2. Liberaciones posteriores • Remover osteofitos • Restablezca el receso posterior • Liberación de la capsula posterior 3.Realice el balance ligamentar. 4. Libere el LCP o reséquelo. 5. Reseque 2 mm más del fémur distal. 6. Use un implante CR o PS dependiendo de si sacrifica ono el LCP. 7. Use férula o inmovilizador en extensión si lo considera necesario. Grado III 1. Realice los pasos del Grado II. 2. Realice una liberación extensa de la cápsula posterior. 3. Reseque el LCP. 4. Libere las cabezas del gastrocnemio en el fémur. 5. Reseque de 2 a 4 mm más en el fémur distal. 6. Use un implante CR, PS, Constreñido o Abisagrado dependiendo del caso. 7. Uso de férula o inmovilizador.

Existe en la literatura una controversia clara en cuanto a que ¿Si siempre se debe corregir totalmente la deformidad sin importar, a costa de qué, o si es mejor aceptar algún grado de deformidad si voy a tener que terminar con cambios en línea articular o con implantes abisagrados? Se acepta que hasta 10° de deformidad en flexión es bastante manejable por el paciente por lo que personalmente si voy a tener que realizar grandes liberaciones que me inestabilizen la articulación de forma que me lleve a tener que usar implante abisagrado o que tenga que hacer grandes resecciones óseas que me alteren la línea articular al punto que me alteren la cinemática de la articulación prefiero dejar una deformidad residual hasta de 10°.

Las complicaciones más frecuentes durante la corrección de esta deformidad son:

1. Lesión del nervio peroneo

2. Alteración de la línea articular con cambios en la cinemática de la articulación con las resecciones óseas mayores.

3. Déficit de la extensión.

Puedo concluir y recomendar:

1. Siempre debemos intentar corregir totalmente las deformidades existentes.

2. Si hay que crear una gran inestabilidad de la articulación que nos lleve al uso de implante abisagrado o hay que hacer grandes resecciones óseas de fémur distal que nos altere la línea articular podemos dejar una deformidad residual hasta de 10°.

3. La corrección que se consiga en cirugía será la definitiva.

4. Use férulas o inmovilizador en extensión después de grandes correcciones.

5. La corrección final es técnica quirúrgica dependiente por tanto cirujano dependiente.

6. El grado de movilidad final es dependiente de la deformidad inicial.