La luxación junto a la infección son las complicaciones más importantes y temidas en la ATC. Su incidencia está reportada entre el 0.4% al 9.2% dependiendo de la serie.
En nuestra serie la incidencia es de un 0.64%. Su incidencia en las revisiones es mayor con reportes hasta del 24%. La incidencia en la ATC después de las fracturas de cuello es mayor.
El 50% de ellas ocurren en los primeros tres meses de postoperatorio y el 75% en el primer año. Entre el 20% al 33% se realizan después del primer episodio.
La luxación es cirujano dependiente con índices mayores en cirujanos con menos de 50 cirugías al año. La luxación es multifactorial en la cual influyen factores dependientes del paciente, implante y acto quirúrgico. El mejor tratamiento para la inestabilidad es sin duda la prevención actuando sobre los diferentes factores involucrados en su aparición así:
Factores dependientes del paciente, se debe definir el implante apropiado para el paciente a ser operado teniendo en cuenta sus condiciones físicas, mentales, posibilidades de luxación y no un implante para todos los pacientes. Tener especial cuidado con pacientes alcohólicos, drogadictos, compromiso mental, compromiso neurológico y/o de coordinación, actividades extremas y con fractura del cuello femoral.
Factores dependientes del implante, se debe usar una cabeza de diámetro mayor ya que ellas aumentan estabilidad y movilidad debido a que con ellas se aumenta la distancia de salto (jump distance) y favorece un índice cabeza-cuello adecuado no menor a 2.3 como es lo ideal. Se deben usar implantes con la posibilidad de incrementar el offset de la articulación con la lateralización del vástago con respecto al centro del cono es decir con el aumento de la distancia entre el centro de rotación de la cadera y el centro del vástago femoral aumentando de esta forma la tensión de los tejidos blandos peri-articulares sin aumentar la longitud de la extremidad.
Factores dependientes del acto médico, la educación pre y postoperatoria del paciente es fundamental. El paciente debe tener claro los cuidados, limitaciones además de como él puede participar activamente en la prevención de complicaciones. Realizar un excelente acto quirúrgico con muy buena técnica, iniciando con una buena posición del paciente en la mesa quirúrgica para evitar basculación o posición inadecuada de la pelvis que lleve a colocación del implante acetabular en posición inadecuada. Colocación de los implantes tanto acetabular como femoral en la zona de seguridad garantizando un índice de versión combinada de Ranawat de por lo menos 40* en el sexo masculino y 45* en el sexo femenino. Conseguir una restitución normal o lo más cercano a lo normal de los parámetros biomecánicos articulares (Centro de rotación, relación articulo-trocanterica y offset femoral). Retirar todas las causas que puedan generar impacto intraarticular. En los que usamos abordaje posterior es importante la reinserción de la capsula posterior y los rotadores externos en su sitio anatómico con puntos transoseos. La estabilidad articular debe ser conseguida intraoperatoriamente y como fue mencionado es cirujano dependiente ya que: Es quien conoce el paciente y sus condiciones. Es quien escoge el implante a usar. Es quien educa al paciente. Es quien coloca el implante. Si a pesar de todo lo anterior recibimos pacientes luxados en un primer episodio el manejo es la reducción cerrada y evaluación de la estabilidad intrínseca de la articulación. Si la articulación después de la reducción se encuentra intrínsecamente establece debe reeducar al paciente para que este participe activamente en la prevención de un segundo episodio. Si se presentara un segundo episodio siendo estable se debe reducir y después se puede colocar un brace de abducción o un yeso pelvipodalico por 4 a 6 semanas esperando una cicatrización de las partes blandas.
Si en primer episodio de luxación se encuentra una inestabilidad intrínseca del implante o se llega a un tercer episodio de luxación este paciente deberá ser llevado a cirugía, pero antes de esto debemos intentar hasta donde sea posible tener identificada la causa de la luxación para que pueda ser corregida de forma efectiva al momento del procedimiento.
Para el estudio de la versión componentes el mejor recurso es la imagenologia simple con proyecciones especiales o la tomografía axial computadorizada con supresión de metales. Las causas de la luxación las podemos clasificar de la siguiente forma: Tipo I, Copa mal colocada. 33% de los casos. Tipo II, Vástago mal colocado. 8% de los casos. Tipo III, Deficiencia de los abductores. 36% de los casos. Tipo IV, Pinzamientos. 9% de los casos. Tipo V, Desgaste del polietileno. 9% de los casos. Tipo VI, Etiología no definida. 7% de los casos. El 21 % de los casos son combinaciones de las anteriores. El manejo por tanto va a depender del tipo de luxación así: Tipo I, Revisión de la copa. Colocación apropiada en la zona de seguridad. Se puede o no añadir una copa menos luxante como la dupla movilidad o constreñida si se considera necesario. Se puede también añadir un inserto con labio aumentado posterior o lateralizado.
Tipo II, Revisión del vastago. Se puede usar o no un vastago en el que se pueda controlar la anteversión del cuello femoral.
Tipo III, En caso de falta de tensión de los tejidos blandos se recomienda cambio de vastago a uno con offset lateralizado y si necesario acetábulo menos luxante.
En casos de insuficiencia de los abductores existen descritas las siguientes técnicas: Colgajo del glúteo máximo de Whiteside, avance trocanteriano, mioplastia de los abductores. Después de cualquiera de estas técnicas se sugiere la colocación de brace de abducción o yeso pelvipodalico hasta la cicatrización de los tejidos en torno de 4 a 6 semanas. Se recomienda además usar un componente acetabular menos luxante como la dupla movilidad o constreñido.
Tipo IV, Retirar todas las fuentes de pinzamiento como osteofitos, índice cabeza-cuello no apropiado, cuellos con falda.
Se recomienda cambiar a implantes con cabezas de diámetro mayor y/o offsets lateralizados.
Tipo V, Cambio de inserto si posible si no revisión del o los componentes.
Tipo VI, Acetábulos menos luxantes como la dupla movilidad o constreñidos.
Los tipos III y VI son los de mayor índice de fracaso y de más difícil solución.