Ruptura del mecanismo extensor en el reemplazo total de rodilla

El Mecanismo Extensor de la Rodilla está formado por: El músculo cuadriceps y su tendón, el retinaculo, la patela y el tendón patelar. Soporta fuerzas de tracción muy altas hasta 7.6 veces el peso corporal en ocasiones sobrepasando la resistencia de los tejidos. Es pobremente vascularizado. Por todo lo anterior es susceptible a lesiones de diferente tipo.

Al revisar las causas de Revisión de los Reemplazos de Rodilla vemos como las lesiones del mecanismo extensor cuentan con el 6.6% de todas las revisiones. (20).

Dentro de estas lesiones tenemos las rupturas del mecanismo extensor que pueden ocurrir a nivel del: • Tendón del cuádriceps 0.1 % – 1.0% • Fractura de la patela 0.17% – 2.5% • Tendón patelar 0.1 % – 3.0%

En esta revisión me voy a ocupar solo de las rupturas tendinosas. Afortunadamente las rupturas del mecanismo extensor son infrecuentes pero si ocurre es una complicación devastadora en el RTR que comprometería el resultado funcional de esta articulación. Compite con las infecciones como la complicación que históricamente está asociada con un porcentaje muy alto de malos resultados para un procedimiento que en general los tiene buenos. (16) (22). La causa de la ruptura del mecanismo extensor en RTR es multifactorial, involucrando aspectos mecánicos de la articulación y el implante, aspectos de la irrigación sanguínea de los tejidos y aspectos de la técnica quirúrgica. Entre las causas más frecuentes de ruptura tenemos las: 1. Iatrogénicas. 2. Asociadas a cirugías complejas tales como: • Incisiones múltiples previas. • Deformidad en valgo. • Deformidad en varo severa. • Osteotomía tibial previa. • Osteoartritis postraumática. • Mal alineamiento del mecanismo extensor. • Revisiones.

Las rupturas del tendón patelar son más frecuentes que las rupturas del tendón cuadricipital. Las podemos clasificar como agudas o crónicas. En general las lesiones del tendón patelar son agudas, caracterizada por la avulsión o sección y las del tendón cuadricipital son tardías. Personalmente creo que la localización y el tiempo de ruptura del mecanismo extensor son aspectos irrelevantes para el tratamiento, ya que cuando se rompe, la única posibilidad viable para su reparación es la reconstrucción quirúrgica y en este momento lo que define la técnica apropiada depende básicamente del estado (viabilidad) y la retracción de los tejidos a reparar. El diagnóstico se realiza intraoperatorio o tardío. En las etapas tardías el diagnóstico es esencialmente clínico con la historia clínica y los hallazgos al examen físico tales como el dolor, crepitación, deformidad palpable y déficit a la extensión ya sea agudo o progresivo. El diagnóstico precoz es fundamental para el éxito en el tratamiento. La radiografía es importante para hacer el diagnóstico diferencial con la fractura de la patela. Otros exámenes no son relevantes. El mejor manejo en la ruptura del mecanismo extensor es siempre “La Prevención”.

EVITE A TODA COSTA LA LESIÓN DEL MECANISMO EXTENSOR.

Por tanto en cirugía de RTR primario o revisión: I. Evite los problemas mientras sea posible: Evitando las retracciones excesivas, protegiendo la inserción del tendón a la tuberosidad tibial si así lo juzga necesario con un pin, grapa o sutura. Si estamos ante algún caso definido anteriormente como complejo para la realización de un RTR, en el cual podemos anticipar complicaciones con el mecanismo extensor y si creemos que las medidas anteriores no son suficientes no dudemos en realizar alguna de las técnicas de relajación del mecanismos extensor dentro de las cuales están descritas: • Liberación del retinaculo lateral (12). • Liberación postero – medial (12). • Quadriceps Snip (3) (13). • Cuadriceplastia en V-Y (9) (21). • Osteotomía de la tuberosidad tibial (23). • Osteotomía epicondilar del fémur (Femoral Peel) (25).

Recomiendo el siguiente manejo secuencial llegando hasta el nivel que sea necesario:

1. Iniciar con la artrotomía parapatelar medial tradicional con o sin protección de la inserción del tendón patelar en la tuberosidad tibial.

2. Liberación del retinaculo lateral protegiendo la arteria geniculada.

3. Quadriceps Snip.

4. Cuadriceplastia en V-Y u Osteotomía de la tuberosidad tibial. La mejor indicación en cuanto a una vs. la otra no es clara en la literatura. Para las revisiones de los RTR se acepta que en los casos en que en la revisión se espere que el mayor trabajo será realizado en el fémur se recomienda una Cuadriceplastia en V-Y y si se hará en la tibia se recomienda una Osteotomía de la tuberosidad tibial. Personalmente prefiero la osteología de la tuberosidad tibial en cirugía primaria o de revisión porque considero que la posibilidad de lesión vascular del mecanismo extensor es menor y la rehabilitación inmediata es más fácil requiriendo menos protección si se realiza una osteosíntesis apropiada. La flexo – extensión de la rodilla asistida, se permite inmediatamente, sin permitir extensión activa en las primeras 4 semanas.

5. La osteotomía epicondilar bilateral o Femoral Peel (Pelada del Fémur) se reserva para los casos severos de cicatrices posteriores en el fémur que impiden que la tibia se anteriorise y se alinee con el fémur.

Exige el uso de componentes constreñidos. II. Respete las incisiones previas escogiendo entre las cicatrices longitudinales la más lateral y la más reciente. Si realiza una nueva no deje islas menores a 3 cms. Si cree que tendrá problemas con la cobertura, los expansores son muy útiles, asesórese de un Cirujano Plástico. III. Respete al máximo la circulación del mecanismo extensor. IV. Realice una técnica adecuada realizando un buen balance ligamentar, restituyendo adecuadamente la línea articular, sin sobredimensionar los componentes, evitando el pinzamiento del tendón, no resecando mucho hueso de la rótula (tamaño mínimo 10 mm) y colocando el componente protésico apropiado. V. Si en RTR la herida está muy húmeda con drenaje de material permanente y se sospecha de infección se debe actuar rápido ya que estos procesos comprometen bastante los tejidos. VI. Mucho cuidado con la sierra. VII. Mucho cuidado con las técnicas quirúrgicas por incisiones pequeñas que se pueden convertir en altamente invasivas. Después de roto el mecanismo extensor se requiere de restauración quirúrgica para poder recuperar la función de la extremidad.

La corrección quirúrgica se debe realizar lo más pronto después del diagnóstico, ya que el resultado final en cuanto a éxito quirúrgico y funcional de la extremidad afectada son directamente proporcional a la prontitud con que se instaure el tratamiento. Como ya se mencionó el tratamiento apropiado depende básicamente del estado (viabilidad) y retracción de los tejidos así:

1. Si el estado de los tejidos es bueno, con buenos muñones proximal y distal y aproxima fácilmente se recomienda realizar una reconstrucción termino – terminal con sutura no absorbible y nudos transóseos añadiéndole una técnica de refuerzo como protección a la sutura realizada. Esta protección puede ser con: • Cerclaje de alambre en 8 o circular a través de túnel óseo en la tibia (Bunnell). Cerclaje con alambre + tornillo en la tibia (McLaughlin). Cerclaje con Cinta de Dacron o Mersilene (Miskew). Autoinjerto de semitendinoso o de la bandeleta ileotibial sin desinsectarlos de su inserción al hueso. El primero a la pata de ganso y el segundo al tubérculo de Gerdi (Kelikian). Personalmente creo que que con el refuerzo de alambre o con cinta sintética, en estos casos es más que suficiente. Las reconstrucciones solas término – terminales no dan buenos resultados y no se recomiendan.

2. Si el estado de los tejidos es regular, los muñones no son buenos o no existen pero hay presencia de tendón y que aproxima se recomienda realizar una reconstrucción termino – terminal con suturas ancladas al hueso o puntos transóseos con protección de la sutura con: • Autoinjerto de semitendinoso o bandeleta ileotibial sin desinsectarlos de su inserción al hueso como ya se mencionó y pasándolo por túneles óseos. • Asociar a lo anterior un refuerzo sobre el tendón con un colgajo del recto femoral si la calidad del tendón no es la mejor. • Si se considera necesario se puede reforzar además con el Gráciles (Ecker).

3. Si el estado de los tejidos es malo o no existen, muy frecuente después de infección o si existe mucha retracción de los tejidos sin posibilidades de que aproximen o en caso de falla de los anteriores se recomienda reconstrucción con autoinjertos con técnicas hueso – tendón, pudiendo ser de Aquiles + Calcáneo (8) o de Tendón Patelar con rotula o sin ella (4) (26). El hueso se debe incrustar en la tibia proximal fijándolo con tornillos y/o alambres y proximalmente se sutura al cuádriceps. Se debe suturar y tensar en extensión ya que estos tejidos ceden con el tiempo. Siempre tratar de preservar la mayor cantidad de tejido autógeno y sobreponerlo sobre la reconstrucción para ayudar en la revascularización del injerto. En los casos que se coloque aloinjerto de tendón patelar con la patela está no se necesita instrumentar.

4. Si nada de lo anterior funciona o no es factible se consideraría la opción de la artrodesis. La reparación quirúrgica tiene un alto índice de complicaciones y rerupturas. Hay que esperar algún grado de déficit a la extensión al final del tratamiento sobre todo en las reconstrucciones con aloinjertos (15).

Existen algunas nuevas técnicas promisorias que pueden mejorar los resultados en el futuro como son el colgajo del gastrocnemio medial (7) y la combinación de aloinjerto masivo de tibia proximal con aloinjerto del mecanismo extensor. El postoperatorio varía dependiendo de la técnica realizada pero en general hay que mantener una inmovilización por 4 a 8 semanas en extensión dependiendo de la severidad de la lesión. Después se comienza un proceso de rehabilitación permitiendo arcos de movimientos progresivos sin restricción en el caso 1 y con protección a la flexión > 60° por tres meses en los otros casos. En los casos de autoinjerto se debe proteger de la extensión activa por el mismo tiempo que la flexión.