Luxación controlada de la cadera en el manejo del pinzamiento (atrapamiento) femoroacetabular

El primer reporte de osteoplastia abierta del cuello femoral fue realizado por el Dr. Whitmanen 1909 cuando realizó este tipo de cirugía en 1 de 11 pacientes con coxa vara (1).

Unos años después en 1913 Vulpius y Stöffel hacen una breve referencia sobre un procedimiento de osteoplastia a nivel del cuello femoral (2). “En Febrero de 1935, un paciente de 55 años con marcado dolor en la cadera fue admitido en el pabellón de Ortopedia del Massachusetts General Hospital con diagnóstico de protrusio acetabular bilateral. En ese momento el Dr. Smith Petersen planteó el concepto de pinzamiento entre dos superficies sensibles como la causa del dolor y pensó que el problema podía ser solucionado con una plastia en el acetábulo y/o en el cuello femoral. Consideró que realizar en este paciente una plastia a nivel del cuello femoral no era posible ya que tendría que sacrificar una porción importante del cuello por lo tanto decidió remover la porción anterosuperior del anillo acetabular. Además, consideró importante remover una parte de la cápsula anterior ya que con esto removería tejido inervado que para él, contribuía al síntoma de dolor.

Enfatizó la importancia de revisar el arco de movimiento intraoperatoriamente asegurando la corrección del pinzamiento y recomendó que se debía ser cuidadoso en no resecar mucho hueso del aspecto superior del acetábulo para evitar el desplazamiento anterior de la cabeza femoral” (3, 4).

Realizó el procedimiento en 11 pacientes y según su reporte a todos les fue muy bien. “La mejoría del dolor fue dramática y la recuperación de movilidad fue importante pero no marcada” (3). Los Drs. Heyman, Herndon y Strong en 1957 reportaron 20 pacientes, 21 caderas con pinzamiento secundario a deslizamiento epifisario de la cabeza femoral, a quienes les practicaron una plastia del cuello en vez de una osteología del fémur. La primera cirugía de este grupo fue realizada en el mismo año que la del Dr. Petersen en 1935, la segunda en 1942. Al momento del reporte en 1957, 14 de los 20 pacientes tenían un seguimiento entre 2 y 14 años y aunque todos según la descripción estaban funcionando bien, los autores hacen la siguiente advertencia:

“Un verdadero resultado para este tipo de procedimientos no se puede dar si no hasta que las caderas sometidas a este tratamiento de conservación no sufran las cargas y estreses de muchos años de una vida físicamente activa” (5).

Con esto dejaron planteado una premisa que es válida hasta la fecha en cuanto a que los procedimientos quirúrgicos considerados como de Preservación de la Cadera tendrán éxito siempre y cuando sean capaces de prevenir un deterioro de la articulación que en otras palabras no sería otra cosa que prevenir la osteoartritis (artrosis). Vemos como los primeros reportes sobre el concepto de pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular y sus principios de tratamiento se remontan a cien años de antigüedad. Por alguna razón estos conceptos se olvidan en el resto del siglo XX y sólo hasta finales de ese siglo en 1999 reaparece el concepto de pinzamiento femoroacetabular, con el reporte hecho por el Dr. Myers y el Dr. Ganz en cinco pacientes con dolor persistente de la cadera después de haber sido sometidos a Osteotomía periacetabular de Ganz (6). En estos diez años se ha avanzado mucho en el entendimiento de esta redescubierta entidad. Se han definido claramente las alteraciones anatómicas existentes y causantes del pinzamiento o atrapamiento. Se acepta hoy que existen dos tipos de pinzamiento el primero de ellos el Tipo Cam caracterizado por la deformidad en cacha de revolver (Pistol Grip) del cuello femoral descrita desde 1965 por el Dr. Murray radiólogo (8) y posteriormente por los Drs. Stulberg y Harris W en 1975 y 1986 respectivamente (9, 10) y el segundo el Tipo Pincer debido a sobrecobertura del acetábulo sobre la cabeza femoral.

El pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular por cualquiera de sus causas y que en un 80% de los casos tiene un comportamiento mixto (cam – pincer), es una causa importante de dolor en la cadera en el adulto joven, por el daño del labrum acetabular y de su unión con el cartílago acetabular debido a la sobrecarga mecánica dada por la deformidad a través del tiempo. Al dañarse el labrum y la transición de este con el cartílago se origina una cascada de eventos que llevan al desarrollo de la osteoartritis (artrosis), al punto de que con la evidencia existente, esta entidad es catalogada hoy como el factor etiológico en la patogénesis de la mayoría de las mal llamadas artrosis idiopáticas de la cadera (11, 12, 13, 14). El dolor de la cadera en el adulto joven plantea un reto grande en cuanto al diagnóstico etimológico del mismo ya que tenemos dolores de causa intraarticular, extraarticulares y referidos de las estructuras vecinas.

Con un buen examen físico y con la ayuda de la radiología y la artroresonancia de la cadera, en resonadores no menores a 1.5 teslas que nos permitan una mejor identificación y estado de la transición labrum-cartílago y el del estado del cartílago, el diagnóstico y estratificación del pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular se ha facilitado mucho. Las opciones de tratamiento para el pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular se dividen en no quirúrgicas y las quirúrgicas. Aunque se plantea la posibilidad de tratamiento no quirúrgico para el manejo del pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular, con reposo, modificación de las actividades físicas, fisioterapia y el uso de antiinflamatorios no esteroides e infiltración intraarticular de esteroides y/o condroprotectores.

Personalmente no creo, que sea de utilidad este enfoque terapéutico en la resolución del problema ya que con esta medida se está atacando solo el síntoma y no el factor etiológico en la patogénesis mecánica de la entidad. El tratamiento quirúrgico es la única opción válida para el manejo del pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular ya que actuamos sobre el factor etiológico. Personalmente creo que el buen resultado en cuanto al desenlace final en un paciente, depende más de la escogencia apropiada de la técnica, para cada paciente, dependiendo del diagnóstico y del patrón de daño existente en la cadera, que a la técnica misma.

Suponiendo la adecuada idoneidad del profesional para realizar la técnica quirúrgica escogida. Dentro del manejo quirúrgico existen las técnicas conocidas como de Preservación de la Cadera y los Reemplazos Articulares como punto final en el manejo de esta patología. La decisión en cuanto a preservar o no, está dada básicamente por el grado de compromiso del cartílago articular. Caderas con compromiso menor a Tonnis 2 son susceptibles a técnicas de preservación de la cadera ya que con compromisos mayores los resultados a corto plazo no son buenos.

Uno de los aspectos que más ha evolucionado en estos últimos diez años son las técnicas quirúrgicas de preservación de la cadera, existiendo en la actualidad varias opciones con buenos resultados en la literatura en el corto y mediano plazo, creándose con esto una gran controversia en cuanto a cuál es la técnica quirúrgica más apropiada, para el manejo de esta entidad. Las técnicas conocidas como de preservación de la cadera son:

• Luxación controlada de la cadera.

• Osteotomía periacetabular reversa.

• Artroscopia.

• Mini abordaje anterior.

• Mezclas entre ellas.

Para poder comparar los resultados obtenidos con el tratamiento y que con esto podamos de forma objetiva definir cuál es la técnica quirúrgica de preservación más apropiada para cada caso, creo que es muy importante el que nos planteemos unos objetivos claros en cuanto a lo que busco con el tratamiento del pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular.

Los objetivos los podemos dividir en corto, mediano y largo plazo así:

Corto Plazo:

1.Corregir las alteraciones existentes en la anatomía de la articulación de la cadera tanto a nivel del fémur como del acetábulo, mejorando el espacio entre el la unión cabeza-cuello del fémur y el acetábulo eliminando así el contacto anormal (pinzamiento o atrapamiento) entre el fémur proximal y el anillo acetabular. Con esto se elimina el factor etiológico en la patogénesis mecánica de esta entidad.

2. Arreglar el daño del labrum acetabular preservándolo de forma ideal y si no sacrificando la parte que se encuentra muy deteriorada y que no sea susceptible de preservación. Existe hoy clara evidencia de la importancia en la preservación del labrum acetabular para el mantenimiento de la homeostasis articular.

3. Desbridar el cartílago deteriorado y/o realizar perforaciones en el hueso subcondral en las zonas que no exista el mismo.

4. Mejoría de los síntomas existentes sobre todo el dolor.

Mediano plazo:

1. Mejoría de la función articular.

2. Mejoría en la calidad de vida del paciente.

Largo plazo:

1. Evitar la aparición del daño articular (osteoartritis) o la progresión de la misma si ya existía. Que no sería otra cosa, si no el evitar tener que llegar a un reemplazo articular. La luxación controlada de la cadera, publicada por el Dr. Ganz en el 2001 (16) y Dr. Lavigne en el 2004 (17), ha sido el estándar de oro para el manejo del pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular hasta el día de hoy. Esta técnica quirúrgica, ha contribuido de forma significativa, al entendimiento de la fisiopatología de esta entidad. Es una técnica bien estandarizada y con un bajo índice de complicaciones.

Técnica quirúrgica: La técnica quirúrgica está claramente descrita por Ganz (16) y Lavigne (17), pero considero importante hacer unas recomendaciones sobre ciertos puntos de la técnica para evitar errores durante la misma. El paciente se posiciona en decúbito lateral. Se puede usar el abordaje de Gibson o el de Kocher-Langenbeck.

Personalmente creo, que en la mayoría de los casos se puede realizar por el abordaje de Gibson y dejo el de Kocher-Langenbeck para los pacientes muy obesos o muy musculosos. Recomiendo identificar bien el plano entre el glúteo máximo y el tensor de la fascia lata para ingresar preferiblemente por este intervalo y no transmusculo con lo que mejoramos nuestra exposición y conseguimos una disección menos traumática. A seguir, retiramos la bursa trocanteriana. Incidimos el vasto lateral sobre el tendón separando el músculo de la fascia hasta quedarse totalmente por fuera del periostio. Continúo disecando anteriormente en el fémur rotando exteriormente la cadera todo el tiempo por fuera del periostio hasta encontrar la grasa del recto intermedio y se vean las ramas de la circunfleja lateral. Este es el borde inferior de la disección. Posteriormente se realiza la osteología del trocánter mayor de posterior a anterior. Antes de realizar la osteología se debe incidir la fascia del glúteo medio. El glúteo medio debe quedar adherido al trocánter con lo que protegemos la rama de la circunfleja medial. Recordemos que la arteria circunfleja medial femoral corre en el borde inferior del obturador y entra al cuello femoral por debajo del tendón del piriforme. Como regla, en este abordaje nunca se debe desinsertar el tendón del piriforme para no lesionar la arteria circunfleja. Después de realizar la osteotomía se coloca un homan anteromedial y rotamos la cadera externamente. En este momento se diseca el glúteo medio dejando algunas fibras del musculo adheridas al trocánter para asegurar la reinserción. Se encuentra a seguir la cápsula adelante del piriforme y se diseca totalmente de forma extracapsular. Para asegurar una buena disección de la cápsula tenemos que disecar los músculos ilíacos y superiormente el glúteo mínimo hasta encontrar la porción refleja del recto femoral en este momento se separa el borde anterior del acetábulo con un homan ya sea por encima o por debajo de la porción refleja. En este punto tendremos una buena exposición de la cápsula y procedemos a realizar la capsulotomía en z. Después se realiza la luxación de la cadera previa sección del ligamento redondo y a partir de este momento corregimos las deformidades existentes. Después de corregir las deformidades realizamos una capsulorrafia teniendo cuidado de no dejar la sutura ni el nudo intraarticular. Posteriormente hacemos la osteosíntesis del trocánter mayor con 2 tornillos corticales de 4.5 mm. Al proteger el musculo obturador externo de la cadera y el piriforme durante el abordaje, la circulación de la cabeza femoral dada por la arteria circunfleja medial está a salvo (18). Este abordaje permite una visión de 360° de la cabeza femoral y del acetábulo, con lo que el cirujano puede hacer una evaluación de las alteraciones existentes de forma muy clara permitiéndole realizar una corrección adecuada de las mismas.

A través de este abordaje, se puede hacer una plastia de la transición del cuello cabeza y se puede restaurar de forma adecuada el offset del cuello femoral en toda la extensión requerida dependiendo de la visualización directa de los puntos de pinzamiento con los movimientos de la articulación intraoperatoriamente hasta que se quede satisfecho con la corrección y el rango de movimiento obtenido. Es más fácil reconocer y tratar patrones inusuales de pinzamiento. El daño del cartílago en la cabeza y el acetábulo se puede manejar con condroplastia, perforaciones o microfracturas para promover una respuesta de fibrocartílago.

El sobrecubrimiento del acetábulo se puede manejar con resección parcial del anillo acetabular desinsertando el labrum y reinsertándolo después de la resección. Es importante que no se exagere de la resección del anillo acetabular ya que se puede inestabilizar la articulación. Lesiones del labrum acetabular pueden ser desbridadas o se puede reinsertar si el tejido es sano y viable. Cuando se reinserte el labrum es importante que el punto y nudo de la sutura no queden intraarticular. Como se mencionó la preservación del labrum acetabular es muy importante en la homeostasis de la articulación y hasta donde sea factible, este debe ser el enfoque a seguir. Los resultados de este procedimiento a corto y mediano plazo en la literatura son excelentes, siempre y cuando el procedimiento sea realizado en pacientes sin daño articular avanzado, pacientes con Tönnis < 2, ausencia de inestabilidad articular o displasia. Los resultados obtenidos cuando se preserva el labrum en vez de su resección asociado a este procedimiento son mejores como fue demostrado por Espinosa y McCarthy (19, 20). No existe claridad en la literatura en cuanto a cuál es la mejor técnica quirúrgica para conseguir el objetivo primario en el manejo del pinzamiento (atrapamiento) femoroacetabular que como hemos dicho no es sino el prevenir el daño de la articulación y evitar el tener que llegar a un reemplazo articular.

La Artroscopia de la cadera se ha popularizado mucho en los últimos años en el manejo de esta entidad y aunque hay que reconocer sus avances, personalmente creo que todavía tiene limitaciones sobre todo en el manejo apropiado de las deformidades óseas mayores tanto en el fémur como en el acetábulo, ya que no se tiene una visualización tridimensional del defecto, no es posible llegar a todas las zonas de la articulación y no hay la certeza de que uno haya corregido totalmente todos los puntos de pinzamiento existentes y aunque la mayor área de deformidad generalmente es anterior en el cuello, de fácil acceso con el artroscopio, la extensión de la misma siempre es variable. Lo mismo sucede a nivel del acetábulo. Cuando existe pinzamiento posterior, es imposible llegar con el artroscopio a esta región. Las fallas reportadas en el tratamiento con la artroscopia están descritas básicamente por no lograrse una osteoplastia del cuello femoral de forma apropiada (21). Personalmente creo que la luxación controlada de la cadera es el método ideal de tratamiento del pinzamiento femoroacetabular en los casos de deformidad ósea mayor porque:

1.Los detalles anatómicos se reconocen mejor.

2.La patología existente se reconoce mejor.

3.La resección del anillo acetabular es más fácil.

4.El manejo de grandes deformidades es más fácil.

5.Se reconocen y manejan de forma más apropiada los patrones inusuales de pinzamiento.

6.Existe la posibilidad de resecar la parte anterior del trocánter que en muchos casos contribuye al pinzamiento.

7.Se manejan mejor las causas de pinzamiento extra articular.

8.Es más fácil resecar la parte medial y la base del cuello femoral.

9.Es más fácil resecar la parte lateral de la cabeza femoral.

10. Se produce menor destrucción de la cápsula articular.

11. Es más fácil definir la movilidad y las zonas de pinzamiento residual.

12. Se pueden asociar osteotomías de fémur o acetabulares cuando sea necesario.

Con lo anterior no estoy descalificando la artroscopia como técnica quirúrgica de preservación de la cadera. Por el contrario creo que ella ha venido ganando terreno en el manejo de esta entidad y en el futuro, con el avance tecnológico de los instrumentos es probable que siga ganando espacio y por qué no convertirse en el nuevo estándar de oro para el manejo del pinzamiento (atrapamiento) femoroacetabular.Creo que tiene hoy una excelente indicación en el manejo de las lesiones cartilaginosas intraarticulares, en las lesiones isoladas del labrum y/o en deformidades óseas menores, en la remoción de cuerpos libres intraarticulares y en el manejo de la cadera en resaltó, pinzamiento del psoas y algunas patologías inflamatorias que no mejoren al tratamiento médico.

El trabajo realizado por el Dr. Mardones R y su grupo publicado en 2009 (22) en el cual realizaron una comparación en cadáver entre luxación controlada versus artroscopia mostró claramente que con la artroscopia no se apreciaba claramente el largo necesario de la osteoplastia del cuello femoral en el pinzamiento tipo CAM, además se observó que con la artroscopia la posición de la osteoplastia era más posterior y distal del lugar adecuado para realizarla. Existe otro artículo de iguales características publicado en el 2007 por el Dr. Sussman, Ranawat y Kelly que muestra que no hay diferencias en la osteoplastia hecha artroscopicamente vs con luxación abierta (23).

Al analizar la literatura existente sobre el pinzamiento (atrapamiento) femoroacetabular encontramos: 1. 80% de los artículos son sobre histo-fisio-patología y técnicas quirúrgicas. 2. Los resultados son a corto y mediano plazo. 3. No hay unificación de criterios en cuanto al grado de lesión existente previa al tratamiento, en los resultados, para poder hacer una buena interpretación y comparación. 4. Los resultados se enfocan a mejoría clínica, satisfacción del paciente y regreso a la actividad deportiva. 5. Resultados son similares en los aspectos anteriores. 6. Las fallas en tratamiento artroscópico son por pinzamientos no detectados. 7. Malos resultados en artrosis (Tonnis >2) 8. El éxito del tratamiento está en un buen diagnóstico. El pinzamiento femoroacetabular es una patología que todavía está en proceso de entendimiento y definiciones, su historia en todos los aspectos se está escribiendo y hoy todavía son muchas las preguntas que no tienen una respuesta clara y que solo con el tiempo tendremos.