Escogiendo el tipo de implante

Los factores determinantes para lograr este objetivo son una adecuada selección del implante y una excelente técnica quirúrgica.

El objetivo primario de un reemplazo de rodilla es el de conseguir unos resultados confiables, reproducibles y durables para nuestro paciente asegurándole, la mejoría del dolor, la función articular, el estado muscular y el desempeño físico, además de corregir las deformidades articulares existentes, asegurando la estabilidad articular y la durabilidad en el tiempo.

Aun en las manos del mejor cirujano una mala selección del implante puede contribuir a insatisfacción del paciente, inestabilidad, aflojamiento, falla del mecanismo extensor y desgaste. Personalmente creo que existe un diseño apropiado para cada caso y no un implante para todos los casos. Los implantes que tenemos en la actualidad, en nuestro medio son:

• Unicompartimentales de platillo móvil y platillo fijo.

• Unicompartimentales para articulación femoro-patelar.

• Totales para cirugía primaria de platillo móvil y platillo fijo. Dentro de los de platillo fijo tenemos los que preservan el ligamento cruzado posterior conocidos como implantes CR y los que sacrifican el ligamento cruzado posterior conocidos como implantes PS. Es importante hacer claridad que el poste de los implantes PS no dan estabilidad varo y valgo, solo da estabilidad antero-posterior. Este poste está diseñado para asegurar el desplazamiento (rollback) del fémur sobre la tibia. Dentro de los diseños de los insertos tíbiales tenemos los de igual curvatura entre fémur y tibia y el concepto de pivote medial pregonado por el Dr. Blahan. Dentro de los platillos móviles hay diferentes diseños en el mecanismo entre el inserto y el plato tibial. Los implantes primarios pueden ser usados en cirugía de revisión si el estado de los tejidos blandos y el hueso lo permiten.

• Totales para cirugía de revisión conocidos como implantes CCK en donde el constreñimiento es mayor y el diseño del poste da estabilidad varo y valgo. El uso de este tipo de implantes en cirugía primaria puede ser requerido, si el compromiso de los tejidos blandos o el hueso así lo hacen necesario.

• Implantes bisagrados fijos y rotatorios. De poco uso en reemplazo de rodilla primario. Cuando se revisa en la literatura el tiempo de duración de los implantes primarios por su tipo CR, PS y platillo móvil, no se encuentran diferencias significativas entre ellos, todos muestran porcentajes similares entre el 93% y el 97% a los 15 años entre las diferentes series (1, 2, 3).

Entonces: ¿Porqué usar un implante CR preservando el cruzado posterior cuando no está indicado? Pero, ¿Porque sacrificarlo cuando no hay necesidad? ¿Porque usar un platillo móvil cuando no hace diferencia en el resultado?, pero si aumenta el costo del procedimiento y traería la posibilidad de otras complicaciones inherentes al implante, para el paciente. Pero, ¿Por qué no usarlo cuando realmente puede ser beneficioso? (4,5) En general no existen implantes malos, lo que existe son malas indicaciones. Para definir cuál es el implante de rodilla y grado de constreñimiento más apropiado para usar, es muy importante que tengamos en cuenta diferentes aspectos tanto en el paciente como en el implante. Aspectos a considerar en el paciente:

• Compartimentos comprometidos.

• Grado de deformidad existente.

• Estado de los tejidos blandos. Contracturados o laxos.

• Compromiso óseo.

• Calidad ósea

• Estabilidad ligamentaria. Estado de los ligamentos.

• Edad.

• Comorbilidades (artritis reumatoidea, etc.).

• Nivel de actividad física.

Aspectos a considerar en el implante: (2, 4, 5, 6)

• Diseño. Buscamos un implante con buena congruencia articular femoro-tibial y femoro-patelar. Que permita un adecuado desplazamiento de la rotula. En los de platillo fijo es importante que el mecanismo de enganche entre el inserto y plato tibial sea lo más estable posible para que se disminuya el desgaste en la base del inserto (backside wear).

• Cinemática. Tendremos en cuenta las características de funcionamiento del implante de acuerdo a su diseño.

• Polietileno. Tendremos en cuenta aspectos como producción, materiales, esterilización, grosor, empaque y almacenamiento. Es obvio que en esta decisión juega un papel importante las preferencias del cirujano pero cada día estoy más convencido de que estas preferencias deberían estar guiadas mas por la necesidad de cada paciente que por el pragmatismo del cirujano, de usar un solo tipo de implante. Mis preferencias en cuanto al uso de los diferentes implantes son:

• Uso un implante unicompartimental medial en el caso de que exista una artrosis del compartimento medial, con un compartimento lateral sano, con unos ligamentos competentes, sin artrosis femoropatelar sintomática, con una buena movilidad articular, flexión > 100°, sin deformidad fija en flexión y con deformidad en varo < 15° que corrija manualmente de forma total.

• No uso implantes para artrosis unicompartimental lateral.

• Uso un implante unicompartimental de la articulación femoropatelar en el caso de que exista exclusivamente una artrosis femoropatelar, requiere de un mecanismo extensor sano, unos compartimentos mediales y externos normales, unos ligamentos competentes y sin deformidades articulares.

• Uso un implante con preservación del ligamento cruzado posterior (Implantes CR) en la gran mayoría de los casos. Exige un ligamento cruzado posterior competente, unos ligamentos colaterales competentes y balanceados y unos espacios de flexión y extensión iguales, simétricos y adecuadamente balanceados. Exige además un buen balance de la región posterior de la articulación, sin que quede muy apretada pero si logrando una buena tensión del ligamento, para que cumpla su propósito. Este tipo de implantes hace que la técnica quirúrgica sea más demandante por lo que muchos cirujanos lo desechan.

• Uso un implante sacrificando el ligamento cruzadoposterior (Implantes PS) cuando no tengo un ligamento cruzado posterior competente o no pueda hacer un buen balance del espacio posterior intraoperatoriamente. En los casos de patelectomia previa, cuando existan deformidades varo o valgo mayores a 15°, cuando haya deformidades en flexión mayores a 15° y posterior a osteotomía de tibia.

• Exige tener también unos ligamentos colaterales competentes y unos espacios de flexión y extensión iguales, simétricos y adecuadamente balanceados. Existe una tendencia general de usar implantes PS en los pacientes con artritis reumatoidea ya que es una patología que compromete tanto los tejidos blandos como la articulación y el hueso. Recomiendo esta postura aunque personalmente en casos no avanzados de artritis reumatoidea con un estado de tejidos apropiados haga uso de un implante CR.

• Aunque las indicaciones para platillo móvil en la literatura son las mismas que para platillo fijo para mí el uso quedaría solo para los casos de deformidades rotacionales mayores de la tibia ya que la movilidad del inserto compensaría errores en el posicionamiento rotacional delplatillo tibial con respecto al eje de la pierna dados por la deformidad existente y para los casos en que exista una pésima calidad ósea como en los pacientes con artritis reumatoidea severa y/o osteoporosis severa ya que la carga a nivel de la interface implante – hueso es menor, evitando así falla a este nivel. Lo contraindico en los casos de deformidades severas y en los casos de incompetencia ligamentar ya que el balance de tejidos blandos es más exigente en este tipo de implantes en donde el estado ligamentar cobra mayor importancia.

• Uso un implante de revisión constreñido CCK en cirugía primaria cuando no consiga un adecuado balance articular con los tejidos blandos, generalmente esto sucede en los casos de grandes deformidades varo, valgo o flexión, en los cuales tengo incompetencia de los ligamentos colaterales. Me exige tener unas brechas de flexión y extensión iguales y simétricas. Siempre que uso este tipo de implantes, debo asociarlo al uso de vástagos para disminuir la trasferencia de carga dadas por el constreñimiento a la interfase implante hueso.

• El uso de implantes bisagrados es muy raro en cirugía primaria y al igual que en las revisiones lo usaría solo si tengo una alteración en los espacios de flexión y extensión imposibles de manejar, compromiso de la interlinea articular que no permitan una cinemática adecuada de otro implante y en la ausencia o lesión del ligamento colateral medial en la que no pueda asegurar su adecuada reparación. Requiere de una excelente función del cuádriceps. Idealmente se deben usar bisagras rotatorias. El reemplazo articular de rodilla lo tenemos que entender como una cirugía de tejidos blandos en donde la estabilidad articular es absolutamente indispensable y que no es negociable. La estabilidad está dada por el adecuado balance ligamentar y de tejidos blandos y por la simetría de las brechas de extensión y de flexión. La estabilidad se comparte con el implante escogido. La estabilidad tiene que conseguirse en cirugía intraoperatoriamente y no podemos salir del quirófano sin ella, pretender que esto se logre después del procedimiento quirúrgico es imposible. Como mencioné la estabilidad de una rodilla con un reemplazo articular se comparte entre el implante y los tejidos blandos. Como regla entre mejores tejidos tengamos menos hay que compartir con el implante y entre peor esten los tejidos más hay que compartir y depender del implante. Debe existir un equilibrio entre implante y lo tejidos blandos. El constreñimiento de un implante está dado por la conformidad y profundidad existentes entre el radio del fémur y el radio de la superficie articular del inserto tibial. Entre más conformidad y profundidad más constreñimiento.(6) En los implantes totales el grado de constreñimiento es el siguiente de menor a mayor: 1. Implantes primarios CR, platillos móviles y pivote medial 2. Implantes PS. 3. Implantes de revisión CCK. A mayor constreñimiento mayor estabilidad dada por el implante. ¿Cuánto constreñimiento debo usar? El menor posible pero tanto como sea necesario para asegurar una excelente estabilidad de la articulación. La decisión de cuánto constreñimiento necesito, se toma durante el intraoperatorio por tanto es indispensable tener la opción de modificar el grado de constreñimiento al momento de la intervención quirúrgica. Como regla general a mayor deformidad articular, a mayor pérdida ósea, a mayores contracturas e inestabilidad ligamentar probablemente requeriramos mayor constreñimiento ya que tendríamos que hacer mayores liberaciones y el balance ligamentar podría ser más difícil de lograr de forma adecuada.